【事故】台泥（英德）水泥有限公司1号窑“9·27” 高处坠落一般事故调查报告

2017年9月27日9时左右，英德市安监局接到英城街道办安监站电话报告，位于英德市英城观音山的台泥（英德）水泥有限公司发生一起一名员工在烟室平台进行清烟室作业过程中从高处坠落受伤送医院抢救无效死亡的事故。市安监局接到报告后，当即组织人员赶赴事故现场了解情况，同时向市委市政府的相关领导报告事故情况，并督促英城街道办全力做好事故善后处置工作。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定，经请示市政府批准，成立台泥（英德）水泥有限公司1号窑“9·27”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），由市委市府办副主任王莉娟任组长，市纪委监察局、市安监局、市经信局、市公安局、市总工会有关人员参加。事故调查组经过现场勘查，调查取证，综合分析，查明了事故发生的经过、事故原因、善后处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并提出了事故处理建议和事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

台泥(英德)水泥有限公司（以下简称台泥公司）成立于2003年9月15日，是台泥集团在大陆投资的第一个熟料生产基地，厂址位于英德市英城观音山。全厂占地5,300亩、矿山用地占7,946亩，现有员工数1277人。公司主要经营范围：生产及销售水泥、包装袋、矿渣粉、商品混凝土、水泥加工制品及运输、中转熟料、矿渣粉、水泥等，并提供售后服务。水泥石灰岩开采及水泥配料用砂页岩开采（按采矿许可证核定的矿区及生产规模等开采），余热发电电站自用发电。

公司目前已完成一、二期项目建设（一期工程于2006年1月竣工；二期工程于2007年12月竣工），共2套5000T/D熟料生产线，2套6000T/D熟料生产线、9套水泥磨、2套21000KW余热发电机组（于2009年1月并网发电，年发电量达3亿度，年节约标煤9.74万吨，可提供水泥厂约三分之一的自用电力），并配置了专用北江码头，投资总额45588.95万美元。

企业法人：吕克甫（在台湾总部），总经理：蒋政道，负责全面工作，副总经理：宋辰嘉。

二、事故发生经过和抢救善后处置情况

2017年9月27日8时30分左右，由谢映帮、陈文卓、赖煜光三人组成的工作小组分工负责对1号窑4楼的清烟室进行清烟作业，谢映帮负责清洁A列，赖煜光负责清洁B列，陈文卓负责上一个楼层的清洁工作，班长谢映帮在清洁完A列后准备去帮赖煜光，但在B列并没有看见赖煜光，接着看到清烟作业平台有一块钢板凹陷下去了，一边与平台焊接处分离，再往下搜寻时发现赖煜光躺在三楼的地面上一动不动。

事故发生后，在场的其他员工谢映帮、陈文卓、黄光保等人用一块隔热板将赖煜光跟燃烧炉隔离开来，并立即用对讲机通知厂里的中控，让中控通知相关领导和120急救中心，9时15分左右，120急救车来到后，医护人员迅速将赖煜光送往英德市人民医院抢救，由于赖煜光伤势过重，经抢救无效死亡。

事故发生后，在市委市政府与和相关部门及当地政府的协调和台泥公司的配合下，赖煜光家属与台泥公司于2017年10月2日签定调解协议书，赔偿款已悉数支付。这起事故由于处置得当，未造成严重的社会负面影响。

三、事故伤之情况及直接经济损失

事故造成台泥公司1名员工死亡（死者：赖煜光，男，44岁，英德人，身份证：441822197303092212,住址：广东省英德市仙泉花园B10栋），事故造成直接经济损失约120万元。

四、事故原因和事故性质认定

（一）事故直接原因

经调查分析，事故发生时赖煜光正在1号窑清烟平台进行清结皮作业过程中，作业平台钢板因受重力作用，致使平台钢板受腐蚀焊接口脱落失稳并形成洞口，事发当时，赖煜光正在此处作业，刚好从失稳处坠落至3楼平台受伤，经送医院抢救无效死亡是这起事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1、生产设施设备日常检修保养不到位：1号窑的清烟作业平台使用年限较长，设备保全处的工作人员认为设备建成后10几年日常使用都没有问题，制造分厂也没有向他们发出维修单，所以他们没有对1号窑的设备进行定期维护。生产设施设备维护保养不到位，保养工作流于形式，没有对生产设施设备进行适当的维护保养，而且由于工艺的改进增加了脱硝技术，生产过程中增加了氨水的使用，氨水的挥发对设备具有一定的腐蚀，造成了设备的损坏，设备缺乏维护也是这次事故的间接原因之一。

2、台泥公司安全生产管理不到位，纠正违规作业行为不力。据1号窑工段长徐史莫的调查材料反映事发当地工作安排是由谢映帮、陈文卓、赖煜光三人组成的工作小组负责对1号窑进行清洁皮作业，但是谢映帮、陈文卓、赖煜光三人私自分组对一号窑进行清洁皮作业。制造分厂管理人员没有发现这一违规行为并没有进行纠正碍于情面，致使违规作业行为得不到有效的根治。这种有制度不落实，造成违规作业得不到有效的管控和制止也是引发这起事故的间接原因之一。

（三）事故性质的认定

根据现场勘查情况、现场目击人员的陈述和调查结果，依据《生产安全事故报告调查和处理条例》的事故划分原则，参照《企业职工伤亡事故调查分析规则》进行事故分析，经调查组研究讨论认定：“9·27”事故是一起生产安全事故。

五、事故责任分析和处理意见

本次事故酿成了血的教训，造成了无法挽回的损失和不良的影响。为了惩戒事故责任者，警示他人，防止类似事故的再次发生，根据事故原因分析，经事故调查组讨论研究，对本次事故责任单位和责任人提出如下处理建议：

1、本次事故中，赖煜光在1号窑尾清烟室进行清结皮作业，因4楼清理烟室钢制平台焊接点腐蚀脱落导致赖煜光从4楼摔下3楼受伤送医院抢救无效死亡，导致这起事故的发生。赖煜光的行为存在安全意识不强，在事故中应负一定的责任，鉴于他是本次事故的受害者，且在事故中死亡，不再追究其责任。

2、台泥公司：一是安全生产管理不到位，生产设施设备日常检查保养不到位，由于工艺的改进企业增加了脱硝技术，生产过程中增加了氨水的使用，氨水的挥发对设备具有一定的腐蚀，造成了设备的损坏，设备长期没有得到适当的维护保养，设备生产设施设备维护保养不到位，保养工作流于形式；二是隐患排除制度不健全，设备保全处工作人员意识上觉得10几年的设备都还在使用，注重表面的隐患排查，对存在隐蔽的潜在隐患排查不到位，致使损坏的设备得不到有效的更换，导致了这起事故的发生；三是没有针对清洁皮作业岗位制定管理制度和操作规程，存在制度规程落实不到位，没有将管理制度和职责延伸到一线作业现场。综合上述情况表明，台泥公司存在的管理不到位，生产设施设备日常检查保养不到位；保养工作流于形式，没有对生产设施设备进行适当的维护保养和及时更换；隐患排查制度落实不到位等问题是引起这起事故间接原因，是本次事故的责任主体。

因此，建议由安全监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，依法对台泥公司进行行政处罚。

3、蒋政道（总经理）作为安全生产直接责任人，未全面履行安全生产监管职责，没有督促各部门切实做好安全生产管理工作，负有领导责任。

4、郑皓远（分厂厂长）作为安全生产主要负责人，对生产现场的安全管理不到位，纠正违规违章作业行为不力，负有直接领导责任。

5、徐史莫（当班车间主任）对生产现场岗位安全操作规程的检查执行不到位，负有主要直接管理责任。

6、黄义伟（安全员）对生产现场监督检查不力，培训工作不到位，负有管理责任。

7、廖前锋作为设备保全处负责人，对设备的维护管理不到位，没有履行相应的安全生产管理责任，没有督促本部门做好安全生产工作，负有直接领导责任。

8、许云召（安全处副处长）作为安全处负责人，没有协调各部门切实做好安全生产管理工作，负有管理责任。

9、秦昌龙（安全处处长助理）作为安全处的主要工作人员，没有组织好培训，没有督促各部门员工严格落实且的规章制度，负有管理责任。

建议台泥公司依照本公司的章程和管理制度对上述责任人员给予相应的处罚，并将处理结果报英德市安委办备案。

六、事故防范和整改措施

1、台泥公司要认真贯彻执行“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产方针，严格落实安全生产主体责任，进一步完善安全生产各项规章制度、管理制度及安全管理体系。

2、要求台泥公司要制定各岗位安全操作规程，明确部门安全生产职责，将管理制度和职责延伸到一线作业现场，建立健全隐患排查制度，及时纠正违规作业行为不力。切实加强设备定期维护工作，特别是使用年限较长的操作平台。

3、为避免同类事故的发生，认真吸取事故教训，要求台泥公司一是在全公司通报事故情况和相关责任人员的处理情况；二是加强日常检查，及时发现事故隐患，及时采取有效的措施，将事故苗头消灭在萌芽状态；三是对全公司的设备进行检修，全面清除安全隐患；四是完善各部门、车间、班组和个人的安全生产职责，并健全落实安全生产层级责任制；五是加强安全教育培训工作，增强安全生产意识，提高安全生产管理水平。

4、建议安全生产监督管理部门对这起事故在社会予以通报。

附件：

1、台泥（英德）水泥有限公司1号窑“9·27”高处坠落一般事故调查组人员名单及报告确认签名表；

2、《英德市人民政府办公室关于成立台泥（英德）水泥有限公司1号窑“9·27”高处坠落一般事故调查组的通知》（英府办函【2017】167号）；

3、台泥公司《营业执照》统一社会信用代码：91441800753688153C；

4、台泥公司安全教育记录；

5、台泥公司安全生产责任、管理制度资料；

6、安全操作规程资料；

7、赖煜光基本信息资料表；

8、蒋政道、秦昌龙、郑皓远、谢映帮、陈文卓、廖前锋、黄义伟、徐史莫、石自群、莫沛源等人的调查笔录；

9、调解协议书；

10、直接经济损失情况；